Ébola, notas para hoje e amanhã

(artigo publicado no sítio da Fundação Francisco Manuel dos Santos)

As doenças que se propagam sem respeitarem fronteiras são bem conhecidas desde a Antiguidade.

No Século V a.C. ficou célebre a descrição de uma epidemia transfronteiriça que “entrou” em Atenas durante a Guerra do Peloponeso que o historiador grego Tucídides (460-400 a.C.) relatou com impressionante precisão. Naturalmente, as referências a fenómenos ocorridos naquela época não permitem esclarecer a sua verdadeira natureza, a sua etiologia, mesmo depois de Hipócrates (460-370 a.C.) ter afastado causas divinas ou sobrenaturais para explicar a ocorrência de doenças e epidemias. Aliás, ainda hoje se discute qual a doença que esteve na origem daquele trágico surto de Atenas.

Compreende-se que as cidades portuárias, sendo pontos de desembarque e embarque de tripulantes, passageiros e mercadorias transportadas por via marítima tenham sido as mais mencionadas na literatura como palcos de grandes epidemias como as de cólera, peste, gripe, varíola, entre outras, registadas na Idade Média e na Renascença.

Foi necessário esperar pela segunda metade do século XIX para Louis Pasteur e Robert koch terem demonstrado a origem infecciosa de doenças transmissíveis e de John Snow ter comprovado a transmissão hídrica da cólera durante a epidemia, em Londres, de 1855.

Muito mais recentemente, médicos, epidemiologistas e biólogos explicaram os riscos que partículas virais representam para a saúde, quer Humana quer Animal (à luz do conceito One Health).

Nos tempos de hoje, apesar da dimensão ínfima dos vírus, a microscopia electrónica, associada aos avanços da biologia molecular, é possível identificar novos agentes, novas doenças, novas epidemias.

Foi o que aconteceu no Congo, em 1976, com a descoberta pioneira da doença provocada pelo vírus Ébola que, então, originou 318 casos, dos quais 280 óbitos (portanto, com a elevada probabilidade de 88% dos doentes morrerem).

A seguir, novos surtos de Ébola ocorreram em outros países africanos, nomeadamente na Costa Ocidental.

Em 2014, a epidemia iniciada na República da Guiné difundiu-se rapidamente pela Libéria e Serra Leoa. A sua velocidade de propagação, intensidade e gravidade (3707 doentes, incluindo 1848 óbitos) associadas, por um lado à inexistência de vacinas e de tratamento específico e por outro à facilidade da mobilidade inter-continental por via aérea, explicam a imensa preocupação que se instalou rapidamente não só na Sede da Organização Mundial da Saúde (OMS), em Genebra, mas também nas capitais da maioria dos Países, em particular Washington que mobilizou meios de resposta extraordinários, coordenados pelo Centro de Controlo de Doenças de Atlanta (CDC).

A multiplicação de casos sucessivamente diagnosticados e logo noticiados com invulgar e grande alarmismo pela Imprensa, a nível global, agravou a sensação de insegurança colectiva. Todos passaram a conhecer a gravidade da febre hemorrágica devida à infeção pelo vírus Ébola. Todos, baseados nas imagens e textos comoventes, começaram a imaginar uma Pandemia de magnitude assustadora e incontrolável.

Barack Obama e François Hollande lideraram a mobilização extraordinária de meios de cooperação, tanto bilateral como multilateral, na perspetiva de responderem aos insistentes apelos formulados pela então Directoria-geral da OMS, Margaret Chan.

Portugal preparou-se internamente e colaborou na mobilização geral. A cooperação foi centrada na proteção da Guiné-Bissau devido à manifesta porosidade das fronteiras com as províncias atingidas pela epidemia da Guiné-Conakry. Os resultados da participação portuguesa foram excelentes. Destacaram-se os peritos da Direção-Geral de Saúde, do Instituto Ricardo Jorge e do INEM. O Laboratório de Virologia expressamente montado para o efeito em Bissau constituiu uma referência de qualidade que persiste.

Agora, também a partir do Congo, ressurge o problema. A ameaça é real. A confiança maior. A informação veiculada pela Imprensa menos emotiva.

O alarme deu lugar ao alerta.

Julho de 2019

Francisco George
Presidente da Cruz Vermelha Portuguesa

A Nova Lei de Bases do Serviço Nacional de Saúde, também uma questão de democracia

Artigo de opinião publicado no DIÁRIO DE NOTÍCIAS de 23/12/2018

O filósofo grego Clístenes (570 AC – 508 AC) terá sido na Antiguidade o primeiro a estabelecer os princípios da Democracia ao propor a criação de dispositivos de governação que assegurassem a igualdade de oportunidades a todos os cidadãos.

São, ainda, esses mesmos princípios que continuam a constituir a essência da vida democrática.

Compreende-se, por isso, que em Portugal, logo em Abril de 1974, o Movimento das Forças Armadas tenha estipulado no capítulo da Política Social o “lançamento das bases para a criação de um serviço nacional de saúde ao qual tenham acesso todos os cidadãos” (Decreto-Lei nº 203/74, de 15 de Maio).

Isso mesmo. Os capitães sabiam que o acesso tinha de ser para todos. Sem desigualdades e sem iniquidades. Universal.

Pouco depois, em 1978, ainda na qualidade de Ministro dos Assuntos Sociais, António Arnault (1936 – 2018), ensaiou o desenho do futuro Serviço Nacional de Saúde em três distritos piloto. A sua preocupação principal foi, então, articular, a nível local, os organismos prestadores de cuidados de saúde que estavam, na altura, dispersos, como acontecia com os serviços dependentes das caixas de previdência, casas do povo, centros de saúde, dispensários da assistência aos tuberculosos (IANT) ou dos hospitais concelhios das Misericórdias.

Em 1979, a célebre Lei 56 de 15 de Setembro, ao institucionalizar o Serviço Nacional de Saúde, acentuava a “gestão descentralizada e democrática (…) a toda a população”. É importante reconhecer que António Arnault acrescentou a expressão “democrática” à gestão do Serviço que estava a criar.

Desde esse ano, a Lei veio separar o tempo antes e o tempo depois. É verdade. A Saúde em Portugal nos anos que se seguiram passou a ser marcada pelo financiamento das prestações através do Orçamento do Estado que, por sua vez, resulta dos impostos, quer indirectos (como o IVA), quer directos (tal como o IRS).

or isso, o pagamento no local da prestação (Centro de Saúde ou Hospital) não tem lugar, uma vez que a política fiscal deve encarregar-se de repor justiça, ao impor, naturalmente, que os ricos paguem mais impostos do que os pobres.

No início foi necessário investir na Mãe e na Criança. Recuperar atrasos. Elevar o País. Colocá-lo a par dos outros estados da Europa, no âmbito da Saúde Pública. A estratégia formulada foi um sucesso. Albino Aroso (1923-2013) destacou-se neste processo. Portugal trepou rapidamente para os lugares cimeiros, traduzidos pelos indicadores da Saúde Materna e Infantil que, com êxito, se mantêm. Hoje, a mortalidade infantil encontra-se entre as mais baixas a nível mundial (Top 5).

Grávidas de todas as condições socioeconómicas passaram a ter as suas crianças em modernos blocos de partos, equipados com tecnologia de última geração e dotados de pessoal especializado em obstetrícia, pediatria, neonatologia ou enfermagem. Sem discriminação e em absolutas condições de igualdade no acesso e, portanto, a vincar o modelo democrático.

Mas, depois da entrada para a Escola, as crianças começam a agrupar-se em patamares sociais distintos que, quase sempre, conduzem a desigualdades e estabelecem gradientes sociais, geradores de gaps intoleráveis. Está há muito comprovado que ricos têm menos riscos para a saúde e pobres são mais vulneráveis.

Governos Constitucionais sucederam-se. A regra foi inscrever prioridade à Saúde Pública nos respectivos programas, nem sempre alcançada.

Agora, a ministra Marta Temido, apresenta, muito justamente, uma nova Lei de Bases que visa actualizar a anterior de 1990. O seu texto dá um novo impulso ao princípio inquestionável da igualdade no acesso e no atendimento na saúde e na doença.

Nesses termos, o articulado da nova Lei de Bases é claro ao realçar que todas as pessoas têm direito “a aceder aos cuidados de saúde adequados à sua situação, com prontidão e no tempo considerado clinicamente aceitável, de forma digna (…)”. Mas, abre caminho, igualmente, à evolução progressiva para o estabelecimento de mecanismos de dedicação plena ao exercício de funções públicas dos seus profissionais. Separa áreas e procura definir fronteiras entre os sectores Público, Privado e Social.

É uma proposta inovadora para o século XXI. Prepara Portugal para os principais desafios do futuro, tais como os efeitos na Saúde decorrentes das alterações climáticas; a expressão epidémica preocupante das doenças crónicas, que têm como denominador comum determinantes sociais e estilos de vida; a par do processo de envelhecimento da população, que parece imparável.

Há razões para acreditar e redobrar a confiança no Serviço Nacional de Saúde como componente obrigatória do Estado Social. Da Democracia.

Francisco George
Médico, Ex-Director-Geral da Saúde, Presidente da Cruz Vermelha Portuguesa.

Notas sobre a hepatite C

Sem a dimensão poética, tradicionalmente ligada ao coração, o fígado é o órgão que terá despertado mais atenção a médicos, biólogos, fisiologistas, estudiosos e investigadores especializados nas diferentes áreas do Saber. Assim terá acontecido ao longo da História da Medicina pós-hipocrática.

O conhecimento científico e a compreensão, tanto do funcionamento do fígado (isto é, a sua fisiologia) como das suas disfunções patológicas são relativamente recentes.

Ainda é do tempo, quase actual, a dificuldade que representava, para os médicos, a falta de meios no processo da marcha geral para a diagnose diferencial de certas icterícias.  Por vezes, era mesmo necessário recorrer a métodos invasivos que tanto embaraçavam os internistas. Neste contexto, assume particular relevo aquilo que hoje se conhece, no plano científico, sobre a patogénese da cirrose ou do cancro do fígado.

As extraordinárias descobertas da Virologia, suportadas em estudos moleculares, demonstraram a existência de partículas virais, sucessivamente identificadas por vírus das hepatites A primeiro, e depois B, C, Delta, E, G…

A morfologia, a estrutura, a forma de transmissão, a intensidade da sintomatologia clínica são, como se sabe, diferentes para cada um dos referidos vírus. Em comum, têm todos a capacidade de invadir os hepatócitos e de provocar infecção, umas vezes de forma aguda, outras com evolução crónica, capazes de evoluir para a malignidade (cirrose hepática ou cancro).

A hepatite C constituiu, muito justamente, logo após a sua identificação, uma prioridade em Saúde Pública, seja pela facilidade na sua transmissão, através de sistemas parentéricos, seja pela probabilidade de evoluir para estados malignos mas, sobretudo, pela ausência de vacina. Pelo contrário, a vacinação para a hepatite B traduziu-se num grande sucesso, por ter sido a primeira altamente eficaz contra o cancro. Contudo, a inexistência de imunização activa para a infecção pelo vírus da hepatite C, associada à possibilidade de evoluir, na sua expressão crónica, para hepatocarcinoma ou para cirrose, coloca-a na categoria de infecção altamente preocupante.

Para tal, contribuem também a sua confirmada forma epidémica, tanto pela incidência, como pela sua elevada prevalência. Até há pouco tempo, inesperadas. Hoje, estima-se que a infecção atinja, em Portugal, 130.000 indivíduos.

Comprovadamente, é a primeira causa de indicação clínica para transplante hepático. Imagine-se, transplante hepático!

Eis que, em 2015, a Indústria Farmacêutica colocou no mercado medicamentos inovadores e muito eficazes, que a Escola de Santa Maria soube promover em benefício de muitos.

Portadores do vírus da hepatite C e doentes passaram a ter um futuro diferente.

Conquista ímpar.

Novembro, 2018

Francisco George
(Presidente da Cruz Vermelha Portuguesa e ex-Director-Geral da Saúde)

Notas sobre Democracia e Saúde

Resumo da Intervenção no Encontro promovido pelo Conselho Económico e Social a 21 de setembro de 2018 no Fórum Lisboa.

Está absolutamente demonstrado, através de inquestionável comprovação científica, que as cidadãs e os cidadãos integrados em famílias de baixos rendimentos e, portanto, mais vulneráveis, devem ter direitos e deveres específicos na perspectiva da redução de desigualdades e iniquidades.

Ora, é verdade que em todas as sociedades industrializadas, incluindo Portugal, existe um gradiente social gerador de significativas diferenças no que se refere à saúde, à doença e à morte (gaps na expressão inglesa) quer na dimensão individual quer familiar ou comunitária. Classificamos essas diferenças como intoleráveis, uma vez que traduzem iniquidades inadmissíveis pela injustiça que representam. Sublinhamos que são inaceitáveis porque são consideradas, em grande medida, como evitáveis. Isto é, se esta ou aquela medida tivesse sido tomada de forma atempada e inteligente, esse fosso poderia ter sido evitado ou, pelo menos, reduzido.

Mais do que as desigualdades, as iniquidades têm associada uma carga de imoralidade que a sociedade no seu conjunto não pode compreender nem aceitar. Precisemos, exemplificando. Se compararmos uma amostra aleatória de pessoas pertencentes a famílias com baixos rendimentos (por exemplo, devido a situação de desemprego) com outra amostra composta por pessoas provenientes de famílias ricas, se forem devidamente monitorizadas ao longo dos anos (estudos prospectivos), constatamos que os primeiros sinais de perturbação cognitiva, de doença ou incapacidade surgem 15 anos antes nos indivíduos da primeira amostra (como demonstram as investigações lideradas por Michel Marmot).

As sociedades contemporâneas, democráticas, não podem conviver com gaps dessa natureza. É necessário e indispensável analisar a sua origem e planear, sem demoras, intervenções que visem a sua eliminação. É responsabilidade de governantes, sobretudo.

Antes de mais, a sua identificação, o seu reconhecimento e depois a discussão pública das medidas interventivas focadas para as mudanças que carecem de aceitação social. A seguir, são as etapas para implementar e avaliar.

Este debate é, naturalmente, oportuno no Portugal de hoje, onde as crianças nascem em condições de igualdade em modernos e bem equipados blocos de partos com acesso fácil, universal e gratuito no contexto do Serviço Nacional de Saúde. Mas, depois, ao longo do ciclo de vida surgem desigualdades que marcam e categorizam estratos sociais, em termos de gradiente, que conduzem, inevitavelmente, a níveis de saúde distintos.
Devia ser o mérito a ditar diferenças no processo que, todos desejam, de elevação social. Mas, apesar da justeza deste princípio, não é o que sempre acontece.

Problema afim, é a necessidade em encontrar, no plano político, soluções justas que permitam, de forma natural, garantir o acesso da população aos serviços prestadores de cuidados de saúde, sem discriminação alguma.
Já no que se refere aos benefícios e abonos sociais, também em concordância com valores democráticos, há que distinguir aqueles que mais precisam conforme estabeleçam princípios de discriminação positiva. A fórmula “mais a quem mais precisa” avaliada em função dos rendimentos familiares, é uma medida de justiça social, visto que pode transformar desigualdades provisórias em igualdade sólida. Aliás, todos compreenderão que deve ser esse o objectivo principal, em termos estratégicos.

É preciso reconhecer que a observação de princípios de Ética, deontológicos e de responsabilidade no âmbito das prestações de saúde é, muitas vezes ténue, tanto no sector Público, como Privado ou, ainda, Social. É um pilar que impõe mais robustez e atenção por parte de prestadores e financiadores do Sistema.

Apesar das conclusões das pesquisas citadas serem objectivas, as razões subjacentes para explicarem as desigualdades e iniquidades, nomeadamente no acesso aos cuidados de Saúde, impõem mais investigações, debate e esclarecimento.

Francisco George
Setembro, 2018

 

Administração Pública, um exemplo

Catarina Sena
Catarina Sena

É preciso falar de cancro. É preciso falar da luta contra o cancro. Mas, em especial, na perspetiva da pessoa doente na luta que ela mesma conduz contra a sua própria doença oncológica. Esta é uma dimensão certamente menos debatida, mas de importância extraordinária.

Imprescindível.

As células malignas do cancro têm que ser combatidas por sucessivas batalhas. Umas pelas boas práticas médicas, nomeadamente do cirurgião através do seu bisturi, outras pela radioterapia ou, ainda, pela quimioterapia. Mas é, sobretudo, a vontade do doente que importa. A sua firmeza é o elemento determinante para o sucesso que, por isso, a coloca na linha da frente. O ânimo para lutar e não desistir. A força interior. A determinação. A energia. A inteligência. A decisão de continuar a viver.

A este respeito, as célebres páginas que Gabriel Garcia Marques escreveu sobre um náufrago no mar das Caraíbas que, durante dez dias, lutou contra a morte numa pequena balsa perdida nas ondas, ensinam a mobilizar a vontade interior. Sem alimentos, nem água, conseguiu sobreviver porque não se resignou.

Procurou reservas íntimas que pareciam não existir. Estímulos endógenos para ultrapassar os efeitos da imensa fadiga, do medo, da solidão, da fome, da sede, das ondas e dos tubarões que continuadamente espreitavam. Essas reservas confundiam-se com a mente e traduziam-se pelo querer. Querer continuar. Mas, igualmente, acreditar em conseguir alcançar as areias de uma praia colombiana.
Ora, com a doença oncológica é isso mesmo que acontece. Para viver é preciso dar luta. Incessante, se necessário. É preciso confrontar a doença. Conhecer, agir e ganhar.

Tudo isto a propósito do exemplo de Catarina Sena.

Conhecia-a, em Setembro de 2001, no Gabinete de Correia de Campos. Na altura, mulher ainda jovem (nascera em 1972), senhora de si, mas afável e muito competente. Sempre concentrada nos trabalhos do Ministério da Saúde que leva muito a sério. Por timidez ou por natureza, conversa pouco. Especialista em Planeamento e Controlo de Gestão, é diplomada em Administração Hospitalar na Escola Nacional de Saúde Pública. Então, já despachava diretamente os principais assuntos com o Ministro ou com a Chefe do Gabinete.

A sua presença nas reuniões ou nos grupos de trabalho é notada por todos. Responsabilidade e idoneidade marcam os seus relatórios.

Em Fevereiro de 2008 foi nomeada Subdiretora-geral da Saúde, cargo que desempenha hoje, apesar da sua doença oncológica. É o seu comportamento perante o seu cancro que pretendo exaltar. Um modelo para todas as pessoas com problemas análogos. Um belo exemplo de quem decidiu lutar contra uma estranha doença que tantas mulheres conhecem: o cancro da mama.

O primeiro sinal surgiu em 2009. Catarina identificou uma pequena formação nodular numa mama e, de imediato foi ao oncologista para testes e precisão do diagnóstico. Uma vez confirmada a malignidade seguiu as orientações e conselhos de médicos. Bem esclarecida sobre a origem do tumor, decidiu lutar pela vida. Não desistir. Ter coragem e esperança. Ir à luta.

Assim aconteceu, desde logo. Em lugar da habitual “baixa” que seria, aliás, justificada, Catarina prefere trabalhar. Dignificar a função de dirigente que exerce e a de funcionária pública que gosta de ser. Vai e volta da consulta do médico, da intervenção cirúrgica, da sessão de radioterapia ou da quimio, sem nunca abandonar o seu posto na Direção-Geral da Saúde. Interessa-se pelo desenvolvimento dos projetos que tem a seu cargo e pela organização interna da DGS, da mesma forma como cumpre a rigor as indicações clínicas. Entra e sai do seu Gabinete sempre que necessita ora para controlar a doença ora porque não pode atrasar determinada iniciativa de interesse público.

Um exemplo de mulher batalhadora. Uma inspiração para todas. Lutadora como Maria da Fonte do tempo de Costa Cabral e de Maria II. Tal como outrora, agora, o sucesso da luta também depende da coragem e do ânimo. Não aceitar injustiças.

O náufrago de Gabriel Garcia Marques chegou à praia. Uma questão de confiança e de esperança.

Francisco George
Setembro, 2018

Publicado no Jornal “Expresso” de 29/09/2018

Sobre a Precipitação do Fim

Nascer, viver e morrer constituem os marcos que balizam o ciclo de vida de cada um e de todos nós. Inevitável.

O nascimento representa, quase sempre, uma data festiva na família. Nascer hoje em Portugal, preferencialmente em ambiente hospitalar, é garantia de segurança e saúde para todos.

A vida depois da adolescência traduz um processo gerador de desigualdades. Só o mérito devia estar na base da prosperidade alcançada por cada um no decorrer da juventude e da idade adulta.

As desigualdades e iniquidades identificadas na sociedade são geradoras de um gradiente social que muitas vezes são intoleráveis. As diferenças, isto é, o fosso entre cidadãos, reflectem-se nas dimensões económicas, financeiras, sociais mas também na saúde.

Pesquisas recentes demonstram que a idade de início de quadros clínicos referentes a doenças crónicas ou a perturbações cognitivas surge 15 anos mais tarde em cidadãos de posição social alta quando cotejados com grupos pertencentes a classes sociais baixas.

Ora, independentemente da condição social, todos cidadãos morrem. Uns mais novos, prematuramente, antes de completarem 70 anos e outros em idades mais avançadas. Porém, como se sabe, nem todos terminam a vida da mesma forma. Morrer depois dos 85 anos devido a enfarte do miocárdio súbito não tem o mesmo significado da morte ocorrida no fim de doenças prolongadas.

É certo que a inovação no domínio dos cuidados paliativos tem conhecido avanços indiscutíveis, mas que não satisfazem completamente. Sublinhe-se.

São muitos os que durante a fase terminal de doenças crónicas, incuráveis, sofrem à espera do fim. Filhos e netos, compreensivelmente, não aceitam um sofrimento inútil. Muitas vezes anseiam pela precipitação do final da vida do Pai ou do Avô ao pretenderem acabar com o sofrimento.

Assim sendo, justifica-se em determinadas situações despenalizar a morte assistida na perspectiva de evitar, desnecessariamente, mais sofrimento.

Precipitar o fim naqueles casos, mas também impedir o prolongamento da vida artificial são direitos de cada um.

Além disso há o outro lado que é o mais importante. Precise-se.

Então se os familiares ficam tantas vezes aliviados porque “já partiu, descansou e deixou de sofrer” não serão os próprios doentes que devem decidir do acesso à morte assistida?

Claro que sim. Devem poder, em tempo oportuno, decidir como terminar a vida. É neste sentido que são necessárias medidas legislativas para assegurarem este novo direito e de o regulamentar.

Uma questão de dignidade.

Francisco George
Março 2018